기타의료민원
| 민원분류 | 기타의료민원 |
|---|---|
| 처리부서 | 건강증진과 |
| 민원명 | 미숙아 및 선천성이상아의료비 지원 신청서 |
| 민원서식명 | 미숙아 및 선천성이상아의료비 지원 신청서 |
| 서식파일 | |
| 사무내용 | |
| 접수처 | 건강증진과, 2670-4740/4743 |
| 근거법규 | 모자보건법 제3조 및 제10조 |
| 구비서류 | 1. 지원신청서 1부(개인정보동의서 포함) 2-1. 미숙아: 출생증명서 원본 1부 및 신생아중환자실 입원기록 명시된 증빙자료 제출 2-2. 선천성이상아: 질병명 및 질병코드 포함된 진단서 원본 1부 (진단서 상 입퇴원기록이 없는 경우 입퇴원진료확인서 1부 제출) 3. 진료비 영수증 및 진료비 상세내역서 원본 각 1부 4. 입금계좌 통장사본 1부 5. 주민등록등본 1부 (개인정보동의서 제출 시 생략가능) 6. 가족관계증명서 1부 (외국인 배우자 또는 부부 주소지 상이한 경우) 7. 입금계좌 통장사본 1부 8. 신청인 신분증 9. 가족관계증명서 1부 (외국인 배우자 또는 부부 주소지 상이한 경우) 10. 건강보험 자격 확인서 (개인정보동의서 제출 시 생략가능) |