기타의료민원
| 민원분류 | 기타의료민원 |
|---|---|
| 처리부서 | 건강증진과 |
| 민원명 | 고위험임산부 의료비 지원 신청서 및 위임장 |
| 민원서식명 | 고위험임산부 의료비 지원 신청서 및 위임장 |
| 서식파일 | |
| 사무내용 | |
| 접수처 | 건강증진과, 2670-4740/4744 |
| 근거법규 | 모자보건법 제3조 및 제10조 |
| 구비서류 | 1. 지원신청서 (개인정보동의서 포함)1부 2. 진단서 원본 1부 (임신주수, 질병명 및 질병코드 기재) 3. 입퇴원확인서 원본 1부 (입원 횟수별로 별도 제출) 단, 의사진단서 상에 각각의 퇴원치료기록이 모두 기재되어있는 경우에는 생략 가능 4. 진료비 영수증, 진료비 세부내역서 원본 각 1부 (입원 횟수별로 제출) 5. 출생증명서 원본 1부 (사산의 경우 사산증명서 제출) 6. 건강보험증 사본, 건강보험료 납부확인서 (개인정보동의서 제출시 생략가능) 7. 주민등록등본 1부 (개인정보동의서 제출 시 생략가능) 등본상 출생 확인 불가 시 출생보고서 또는 출생증명서 1부 8. 가족관계증명서 1부 (외국인 배우자 또는 부부 주소지 상이한 경우) 9. 입금계좌 통장사본 1부 (지원대상자 명의) 10. 지원대상자 신분증 (대리 신청시 대리인 신분증) |